ANNEXE I

EXTRAIT D’UNE DÉCISION/TRANSACTION JUDICIAIRE EN MATIÈRE D’OBLIGATIONS ALIMENTAIRES NON SOUMISE À UNE PROCÉDURE DE RECONNAISSANCE ET DE DÉCLARATION CONSTATANT LA FORCE EXÉCUTOIRE

[articles 20 et 48 du règlement (CE) no 4/2009 du Conseil du 18 décembre 2008 relatif à la compétence, la loi applicable, la reconnaissance et l’exécution des décisions et la coopération en matière d’obligations alimentaires (1)]

IMPORTANT

À délivrer par la juridiction d’origine

À délivrer uniquement si la décision ou la transaction judiciaire est exécutoire dans l’État membre d’origine

Ne mentionner que les informations qui sont indiquées dans la décision ou dans la transaction judiciaire ou qui ont été portées à la connaissance de la juridiction d’origine

1.   NATURE DE L’ACTE



Décision



Transaction judiciaire

Date et numéro de référence: …

La décision/transaction judiciaire est reconnue et jouit de la force exécutoire dans un autre État membre sans qu’il soit possible de s’opposer à sa reconnaissance et sans qu’une déclaration constatant la force exécutoire soit nécessaire [articles 17 et 48 du règlement (CE) no 4/2009].

2.   JURIDICTION D’ORIGINE

2.1.   Nom: …

2.2.   Adresse:

2.2.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

2.2.2.

Localité et code postal: …

2.2.3.

État membre  Belgique  Bulgarie  République tchèque  Allemagne  Estonie  Irlande  Grèce  Espagne  France  Croatie  Italie  Chypre  Lettonie  Lituanie  Luxembourg  Hongrie  Malte  Pays-Bas  Autriche  Pologne  Portugal  Roumanie  Slovénie  Slovaquie  Finlande  Suède

2.3.   Téléphone/Télécopieur/Adresse électronique: …

3.   DEMANDEUR(S) (2)  (3)

3.1.   Personne A

3.1.1.   Nom et prénom(s): …

3.1.2.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …

3.1.3.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …

3.1.4.   Adresse:

3.1.4.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

3.1.4.2.

Localité et code postal: …

3.1.4.3.

Pays: …

3.1.5.   A bénéficié

3.1.5.1.

de l’aide judiciaire:  Oui  Non

3.1.5.2.

d’une exemption de frais et dépens:  Oui  Non

3.1.5.3.

d’une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l’annexe X du règlement (CE) no 4/2009:  Oui  Non

3.2.   Personne B

3.2.1.   Nom et prénom(s): …

3.2.2.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …

3.2.3.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …

3.2.4.   Adresse:

3.2.4.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

3.2.4.2.

Localité et code postal: …

3.2.4.3.

Pays: …

3.2.5.   A bénéficié

3.2.5.1.

de l’aide judiciaire:  Oui  Non

3.2.5.2.

d’une exemption de frais et dépens:  Oui  Non

3.2.5.3.

d’une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l’annexe X du règlement (CE) no 4/2009:  Oui  Non

3.3.   Personne C

3.3.1.   Nom et prénom(s): …

3.3.2.  &nnbsp;Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …

3.3.3.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …

3.3.4.   Adresse:

3.3.4.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

3.3.4.2.

Localité et code postal: …

3.3.4.3.

Pays: …

3.3.5.   A bénéficié

3.3.5.1.

de l’aide judiciaire:  Oui  Non

3.3.5.2.

d’une exemption de frais et dépens:  Oui  Non

3.3.5.3.

d’une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l’annexe X du règlement (CE) no 4/2009:  Oui  Non

4.   DÉFENDEUR(S) (4)  (5)

4.1.   Personne A

4.1.1.   Nom et prénom(s): …

4.1.2.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …

4.1.3.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …

4.1.4.   Adresse:

4.1.4.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

4.1.4.2.

Localité et code postal: …

4.1.4.3.

Pays: …

4.1.5.   A bénéficié

4.1.5.1.

de l’aide judiciaire:  Oui  Non

4.1.5.2.

d’une exemption de frais et dépens:  Oui  Non

4.1.5.3.

d’une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l’annexe X du règlement (CE) no 4/2009:  Oui  Non

4.2.   Personne B

4.2.1.   Nom et prénom(s): …

4.2.2.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …

4.2.3.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …

4.2.4.   Adresse:

4.2.4.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

4.2.4.2.

Localité et code postal: …,

4.2.4.3.

Pays: …

4.2.5.   A bénéficié

4.2.5.1.

de l’aide judiciaire:  Oui  Non

4.2.5.2.

d’une exemption de frais et dépens:  Oui  Non

4.2.5.3.

d’une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l’annexe X du règlement (CE) no 4/2009:  Oui  Non

4.3.   Personne C

4.3.1.   Nom et prénom(s): …

4.3.2.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …

4.3.3.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …

4.3.4.   Adresse:

4.3.4.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

4.3.4.2.

Localité et code postal: …

4.3.4.3.

Pays: …

4.3.5.   A bénéficié

4.3.5.1.

de l’aide judiciaire:  Oui  Non

4.3.5.2.

d’une exemption de frais et dépens:  Oui  Non

4.3.5.3.

d’une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l’annexe X du règlement (CE) no 4/2009:  Oui  Non

5.   DISPOSITIF DE LA DÉCISION/TRANSACTION JUDICIAIRE

5.1.   Devise

 Euro (EUR)  Lev (BGN)  Couronne tchèque (CZK)  Kuna (HRK)  Forint(HUF)  Zloty(PLN)  Leu roumain (RON)  Couronne suédoise (SEK)  Autre (préciser code ISO): …

5.2.   Créance alimentaire  (6)

5.2.1.   Créance alimentaire A

5.2.1.1.   La créance alimentaire est à payer

par … [nom et prénom(s)]

à … [nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée]

Personne pour qui les aliments sont dus:

… [nom et prénom(s)]

5.2.1.2.    Somme à verser en une seule fois

Le cas échéant, période couverte:

…

[date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement]

Date d’échéance: … (jj/mm/aaaa)

Montant: …

5.2.1.3.    Somme à verser en plusieurs fois

Date d’échéance (jj/mm/aaaa)	Montant

5.2.1.4.    Somme à verser périodiquement

	Une fois par semaine
	Une fois par mois
	Autre (préciser périodicité): …

Montant: …

À compter du: … (jj/mm/aaaa)

Jour/Date d’échéance: …

 Le cas échéant, jusqu’au (date (jj/mm/aaaa) ou événement): …

Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation: …

…

Indexation applicable à compter du: … (jj/mm/aaaa)

5.2.1.5.    Somme due à titre rétroactif

Période couverte: … [(jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)]

Montant: …

Modalités de versement: …

…

…

5.2.1.6.    Intérêts (si indiqués dans la décision/transaction judiciaire)

Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux: …

Intérêts dus à compter du: … (jj/mm/aaaa)

5.2.1.7.    Versement en nature (préciser): …

…

…

…

5.2.1.8.    Autre modalité de versement (préciser): …

…

…

…

5.2.2.   Créance alimentaire B

5.2.2.1.   La créance alimentaire est à payer

par … [nom et prénom(s)]

à … [nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée]

Personne pour qui les aliments sont dus:

… [nom et prénom(s)]

5.2.2.2.    Somme à verser en une seule fois

Le cas échéant, période couverte:

…

[date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement]

Date d’échéance: … (jj/mm/aaaa)

Montant: …

5.2.2.3.    Somme à verser en plusieurs fois

Date d’échéance (jj/mm/aaaa)	Montant

5.2.2.4.    Somme à verser périodiquement

	Une fois par semaine
	Une fois par mois
	Autre (préciser périodicité): …

Montant: …

À compter du: … (jj/mm/aaaa)

Jour/Date d’échéance: …

 Le cas échéant, jusqu’au (date (jj/mm/aaaa) ou événement): …

Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation: …

Indexation applicable à compter du: … (jj/mm/aaaa)

5.2.2.5.    Somme due à titre rétroactif

Période couverte: … [(jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)]

Montant: …

Modalités de versement: …

…

…

5.2.2.6.    Intérêts (si indiqués dans la décision/transaction judiciaire)

Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux: …

Intérêts dus à compter du: … (jj/mm/aaaa)

5.2.2.7.    Versement en nature (préciser): …

…

…

…

5.2.2.8.    Autre modalité de versement (préciser): …

…

…

…

5.2.3.   Créance alimentaire C

5.2.3.1.   La créance alimentaire est à payer

par … [nom et prénom(s)]

à … [nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée]

Personne pour qui les aliments sont dus:

… [nom et prénom(s)]

5.2.3.2.    Somme à verser en une seule fois

Le cas échéant, période couverte:

…

[date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement]

Date d’échéance: … (jj/mm/aaaa)

Montant: …

5.2.3.3.    Somme à verser en plusieurs fois

Date d’échéance (jj/mm/aaaa)	Montant

5.2.3.4.    Somme à verser périodiquement

	Une fois par semaine
	Une fois par mois
	Autre (préciser périodicité): …

Montant: …

À compter du: … (jj/mm/aaaa)

Jour/Date d’échéance: …

 Le cas échéant, jusqu’au (date (jj/mm/aaaa) ou événement):

…

Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation: …

Indexation applicable à compter du: … (jj/mm/aaaa)

5.2.3.5.    Somme due à titre rétroactif

Période couverte: … [(jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)]

Montant: …

Modalités de versement: …

…

…

5.2.3.6.    Intérêts (si indiqués dans la décision/transaction judiciaire)

Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux: …

Intérêts dus à compter du: … (jj/mm/aaaa)

5.2.3.7.    Versement en nature (préciser): …

…

…

…

5.2.3.8.    Autre modalité de versement (préciser): …

…

…

…

5.3.   Frais et dépens

La décision/transaction judiciaire prévoit que

… [nom et prénom(s)]

doit payer la somme de …

à … [nom et prénom(s)].

En cas d’ajout de feuilles supplémentaires, nombre de pages: …

Fait à: … le: … (jj/mm/aaaa)

Signature et/ou cachet de la juridiction d’origine:

…

ANNEXE II

EXTRAIT D’UNE DÉCISION/TRANSACTION JUDICIAIRE EN MATIÈRE D’OBLIGATIONS ALIMENTAIRES SOUMISE À UNE PROCÉDURE DE RECONNAISSANCE ET DE DÉCLARATION CONSTATANT LA FORCE EXÉCUTOIRE

[article 28 et article 75, paragraphe 2, du règlement (CE) no 4/2009 du Conseil du 18 décembre 2008 relatif à la compétence, la loi applicable, la reconnaissance et l’exécution des décisions et la coopération en matière d’obligations alimentaires (7)]

IMPORTANT

À délivrer par la juridiction d’origine

À délivrer uniquement si la décision ou la transaction judiciaire est exécutoire dans l’État membre d’origine

Ne mentionner que les informations qui sont indiquées dans la décision ou dans la transaction judiciaire ou qui ont été portées à la connaissance de la juridiction d’origine

1.   NATURE DE L’ACTE



Décision



Transaction judiciaire

Date et numéro de référence: …

2.   JURIDICTION D’ORIGINE

2.1.   Nom: …

2.2.   Adresse:

2.2.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

2.2.2.

Localité et code postal: …

2.2.3.

État membre  Belgique  Bulgarie  République tchèque  Danemark  Allemagne  Estonie  Irlande  Grèce  Espagne  France  Croatie  Italie  Chypre  Lettonie  Lituanie  Luxembourg  Hongrie  Malte  Pays-Bas  Autriche  Pologne  Portugal  Roumanie  Slovénie  Slovaquie  Finlande  Suède  Royaume-Uni

2.3.   Téléphone/Télécopieur/Adresse électronique: …

3.   DEMANDEUR(S) (8)  (9)

3.1.   Personne A

3.1.1.   Nom et prénom(s): …

3.1.2.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …

3.1.3.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …

3.1.4.   Adresse:

3.1.4.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

3.1.4.2.

Localité et code postal: …

3.1.4.3.

Pays: …

3.1.5.   A bénéficié

3.1.5.1.

de l’aide judiciaire:  Oui  Non

3.1.5.2.

d’une exemption de frais et dépens:  Oui  Non

3.1.5.3.

d’une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l’annexe X du règlement (CE) no 4/2009 (10):  Oui  Non

3.2.   Personne B

3.2.1.   Nom et prénom(s): …

3.2.2.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …

3.2.3.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …

3.2.4.   Adresse:

3.2.4.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

3.2.4.2.

Localité et code postal: …

3.2.4.3.

Pays: …

3.2.5.   A bénéficié

3.2.5.1.

de l’aide judiciaire:  Oui  Non

3.2.5.2.

d’une exemption de frais et dépens:  Oui  No

3.2.5.3.

d’une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l’annexe X du règlement (CE) no 4/2009 (11):  Oui  Non

3.3.   Personne C

3.3.1.   Nom et prénom(s): …

3.3.2.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …

3.3.3.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …

3.3.4.   Adresse:

3.3.4.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

3.3.4.2.

Localité et code postal: …

3.3.4.3.

Pays: …

3.3.5.   A bénéficié

3.3.5.1.

de l’aide judiciaire:  Oui  Non

3.3.5.2.

d’une exemption de frais et dépens:  Oui  Non

3.3.5.3.

d’une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l’annexe X du règlement (CE) no 4/2009 (12):  Oui  Non

4.   DÉFENDEUR(S) (13)  (14)

4.1.   Personne A

4.1.1.   Nom et prénom(s): …

4.1.2.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …

4.1.3.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …

4.1.4.   Adresse:

4.1.4.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

4.1.4.2.

Localité et code postal: …

4.1.4.3.

Pays: …

4.1.5.   A bénéficié

4.1.5.1.

de l’aide judiciaire:  Oui  Non

4.1.5.2.

d’une exemption de frais et dépens:  Oui  Non

4.1.5.3.

d’une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l’annexe X du règlement (CE) no 4/2009 (15):  Oui  Non

4.2.   Personne B

4.2.1.   Nom et prénom(s): …

4.2.2.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …

4.2.3.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …

4.2.4.   Adresse:

4.2.4.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

4.2.4.2.

Localité et code postal: …

4.2.4.3.

Pays: …

4.2.5.   A bénéficié

4.2.5.1.

de l’aide judiciaire:  Oui  Non

4.2.5.2.

d’une exemption de frais et dépens:  Oui  Non

4.2.5.3.

d’une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l’annexe X du règlement (CE) no 4/2009 (16):  Oui  Non

4.3.   Personne C

4.3.1.   Nom et prénom(s): …

4.3.2.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …

4.3.3.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …

4.3.4.   Adresse:

4.3.4.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

4.3.4.2.

Localité et code postal: …

4.3.4.3.

Pays: …

4.3.5.   A bénéficié

4.3.5.1.

de l’aide judiciaire:  Oui  Non

4.3.5.2.

d’une exemption de frais et dépens:  Oui  Non

4.3.5.3.

d’une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l’annexe X du règlement (CE) no 4/2009 (17):  Oui  Non

5.   DISPOSITIF DE LA DÉCISION/TRANSACTION JUDICIAIRE

5.1.   Devise

 Euro (EUR)  Lev (BGN)  Couronne tchèque (CZK)  Couronne danoise (DKK)  Livre sterling (GBP)  Kuna (HRK)  Forint (HUF)  Zloty (PLN)  Leu roumain (RON)  Couronne suédoise (SEK)  Autre (préciser code ISO): …

5.2.   Créance alimentaire  (18)

5.2.1.   Créance alimentaire A

5.2.1.1.   La créance alimentaire est à payer

par … [nom et prénom(s)]

à … [nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée]

Personne pour qui les aliments sont dus:

… [nom et prénom(s)]

5.2.1.2.    Somme à verser en une seule fois

Le cas échéant, période couverte:

…

[date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement]

Date d’échéance: … (jj/mm/aaaa)

Montant: …

5.2.1.3.    Somme à verser en plusieurs fois

Date d’échéance (jj/mm/aaaa)	Montant

5.2.1.4.    Somme à verser périodiquement

	Une fois par semaine
	Une fois par mois
	Autre (préciser périodicité): …

Montant: …

À compter du: … (jj/mm/aaaa)

Jour/Date d’échéance: …

 Le cas échéant, jusqu’au (date (jj/mm/aaaa) ou événement):

…

Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation:

…

Indexation applicable à compter du: … (jj/mm/aaaa)

5.2.1.5.    Somme due à titre rétroactif

Période couverte: … [(jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)]

Montant: …

Modalités de versement: …

…

…

5.2.1.6.    Intérêts (si indiqués dans la décision/transaction judiciaire)

Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux: …

Intérêts dus à compter du: … (jj/mm/aaaa)

5.2.1.7.    Versement en nature (préciser): …

…

…

…

5.2.1.8.    Autre modalité de versement (préciser): …

…

…

…

5.2.2.   Créance alimentaire B

5.2.2.1.   La créance alimentaire est à payer

par … [nom et prénom(s)]

à … [nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée]

Personne pour qui les aliments sont dus:

… [nom et prénom(s)]

5.2.2.2.    Somme à verser en une seule fois

Le cas échéant, période couverte:

…

[date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement]

Date d’échéance: … (jj/mm/aaaa)

Montant: …

5.2.2.3.    Somme à verser en plusieurs fois

Date d’échéance (jj/mm/aaaa)	Montant

5.2.2.4.    Somme à verser périodiquement

	Une fois par semaine
	Une fois par mois
	Autre (préciser périodicité): …

Montant: …

À compter du: … (jj/mm/aaaa)

Jour/Date d’échéance: …

 Le cas échéant, jusqu’au (date (jj/mm/aaaa) ou événement):

…

Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation: …

Indexation applicable à compter du: … (jj/mm/aaaa)

5.2.2.5.    Somme due à titre rétroactif

Période couverte: … [(jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)]

Montant: …

Modalités de versement: …

…

…

5.2.2.6.    Intérêts (si indiqués dans la décision/transaction judiciaire)

Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux: …

Intérêts dus à compter du: … (jj/mm/aaaa)

5.2.2.7.    Versement en nature (préciser): …

…

…

…

5.2.2.8.    Autre modalité de versement (préciser): …

…

…

…

5.2.3.   Créance alimentaire C

5.2.3.1.   La créance alimentaire est à payer

par … [nom et prénom(s)]

à … [nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée]

Personne pour qui les aliments sont dus:

… [nom et prénom(s)]

5.2.3.2.    Somme à verser en une seule fois

Le cas échéant, période couverte:

…

[date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement]

Date d’échéance: … (jj/mm/aaaa)

Montant: …

5.2.3.3.    Somme à verser en plusieurs fois

Date d’échéance (jj/mm/aaaa)	Montant

5.2.3.4.    Somme à verser périodiquement

	Une fois par semaine
	Une fois par mois
	Autre (préciser périodicité): …

Montant: …

À compter du: … (jj/mm/aaaa)

Jour/Date d’échéance: …

 Le cas échéant, jusqu’au (date (jj/mm/aaaa) ou événement):

…

Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation: …

Indexation applicable à compter du: … (jj/mm/aaaa)

5.2.3.5.    Somme due à titre rétroactif

Période couverte: … [(jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)]

Montant: …

Modalités de versement: …

…

…

5.2.3.6.    Intérêts (si indiqués dans la décision/transaction judiciaire)

Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux: …

Intérêts dus à compter du: … (jj/mm/aaaa)

5.2.3.7.    Versement en nature (préciser): …

…

…

…

5.2.3.8.    Autre modalité de versement (préciser): …

…

…

…

5.3.   Frais et dépens

La décision/transaction judiciaire prévoit que

… [nom et prénom(s)]

doit payer la somme de …

à … [nom et prénom(s)].

En cas d’ajout de feuilles supplémentaires, nombre de pages: …

Fait à: … le: … (jj/mm/aaaa)

Signature et/ou cachet de la juridiction d’origine:

…

ANNEXE III

EXTRAIT D’UN ACTE AUTHENTIQUE EN MATIÈRE D’OBLIGATIONS ALIMENTAIRES NON SOUMIS À UNE PROCÉDURE DE RECONNAISSANCE ET DE DÉCLARATION CONSTATANT LA FORCE EXÉCUTOIRE

[article 48 du règlement (CE) no 4/2009 du Conseil du 18 décembre 2008 relatif à la compétence, la loi applicable, la reconnaissance et l’exécution des décisions et la coopération en matière d’obligations alimentaires (19)]

IMPORTANT

À délivrer par l’autorité compétente de l’État membre d’origine

À délivrer uniquement si l’acte authentique est exécutoire dans l’État membre d’origine

Ne mentionner que les informations qui sont indiquées dans l’acte authentique ou qui ont été portées à la connaissance de l’autorité compétente

1.   DATE ET NUMÉRO DE RÉFÉRENCE DE L’ACTE AUTHENTIQUE: …

L’acte authentique est reconnu et jouit de la force exécutoire dans un autre État membre sans qu’il soit possible de s’opposer à sa reconnaissance et sans qu’une déclaration constatant la force exécutoire soit nécessaire [article 48 du règlement (CE) no 4/2009].

2.   NATURE DE L’ACTE AUTHENTIQUE

2.1.    Acte dressé ou enregistré le: … (jj/mm/aaaa)

	Convention conclue ou authentifiée le: … (jj/mm/aaaa)

2.2.   Autorité compétente:

2.2.1.

Nom: …

2.2.2.

Adresse: 2.2.2.1. Rue et numéro/boîte postale: … 2.2.2.2. Localité et code postal: … 2.2.2.3. État membre  Belgique  Bulgarie  République tchèque  Allemagne  Estonie  Irlande  Grèce  Espagne  France  Croatie  Italie  Chypre  Lettonie  Lituanie  Luxembourg  Hongrie  Malte  Pays-Bas  Autriche  Pologne  Portugal  Roumanie  Slovénie  Slovaquie  Finlande  Suède

2.2.3.

Téléphone/Télécopieur/Adresse électronique: …

3.   CRÉANCIER(S) (20)

3.1.   Personne A

3.1.1.   Nom et prénom(s): …

3.1.2.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …

3.1.3.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …

3.1.4.   Adresse:

3.1.4.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

3.1.4.2.

Localité et code postal: …

3.1.4.3.

Pays: …

3.2.   Personne B

3.2.1.   Nom et prénom(s): …

3.2.2.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …

3.2.3.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …

3.2.4.   Adresse:

3.2.4.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

3.2.4.2.

Localité et code postal: …

3.2.4.3.

Pays: …

3.3.   Personne C

3.3.1.   Nom et prénom(s): …

3.3.2.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …

3.3.3.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …

3.3.4.   Adresse:

3.3.4.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

3.3.4.2.

Localité et code postal: …

3.3.4.3.

Pays: …

4.   DÉBITEUR(S) (21)

4.1.   Personne A

4.1.1.   Nom et prénom(s): …

4.1.2.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …

4.1.3.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …

4.1.4.   Adresse:

4.1.4.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

4.1.4.2.

Localité et code postal: …

4.1.4.3.

Pays: …

4.2.   Personne B

4.2.1.   Nom et prénom(s): …

4.2.2.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …

4.2.3.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …

4.2.4.   Adresse:

4.2.4.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

4.2.4.2.

Localité et code postal: …

4.2.4.3.

Pays: …

4.3.   Personne C

4.3.1.   Nom et prénom(s): …

4.3.2.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …

4.3.3.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …

4.3.4.   Adresse:

4.3.4.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

4.3.4.2.

Localité et code postal: …

4.3.4.3.

Pays: …

5.   CONTENU DE L’ACTE AUTHENTIQUE

5.1.   Devise

 Euro (EUR)  Lev (BGN)  Couronne tchèque (CZK)  Kuna (HRK)  Forint (HUF)  Zloty (PLN)  Leu roumain (RON)  Couronne suédoise (SEK)  Autre (préciser code ISO): …

5.2.   Créance alimentaire  (22)

5.2.1.   Créance alimentaire A

5.2.1.1.   La créance alimentaire est à payer

par … [nom et prénom(s)]

à … [nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée]

Personne pour qui les aliments sont dus:

… [nom et prénom(s)]

5.2.1.2.    Somme à verser en une seule fois

Le cas échéant, période couverte:

…

[date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement]

Date d’échéance: … (jj/mm/aaaa)

Montant: …

5.2.1.3.    Somme à verser en plusieurs fois

Date d’échéance (jj/mm/aaaa)	Montant

5.2.1.4.    Somme à verser périodiquement

	Une fois par semaine
	Une fois par mois
	Autre (préciser périodicité): …

Montant: …

À compter du: … (jj/mm/aaaa)

Jour/Date d’échéance: …

 Le cas échéant, jusqu’au (date (jj/mm/aaaa) ou événement):

…

Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation:

…

Indexation applicable à compter du: … (jj/mm/aaaa)

5.2.1.5.    Somme due à titre rétroactif

Période couverte: … [(jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)]

Montant: …

Modalités de versement: …

…

…

5.2.1.6.    Intérêts (si indiqués dans l’acte authentique)

Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux: …

Intérêts dus à compter du: … (jj/mm/aaaa)

5.2.1.7.    Versement en nature (préciser): …

…

…

…

5.2.1.8.    Autre modalité de versement (préciser): …

…

…

…

5.2.2.   Créance alimentaire B

5.2.2.1.   La créance alimentaire est à payer

par … [nom et prénom(s)]

à … [nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée]

Personne pour qui les aliments sont dus:

… [nom et prénom(s)]

5.2.2.2.    Somme à verser en une seule fois

Le cas échéant, période couverte:

…

[date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement)]

Date d’échéance: … (jj/mm/aaaa)

Montant: …

5.2.2.3.    Somme à verser en plusieurs fois

Date d’échéance (jj/mm/aaaa)	Montant

5.2.2.4.    Somme à verser périodiquement

	Une fois par semaine
	Une fois par mois
	Autre (préciser périodicité): …

Montant: …

À compter du: … (jj/mm/aaaa)

Jour/Date d’échéance: …

 Le cas échéant, jusqu’au (date (jj/mm/aaaa) ou événement):

…

Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation:

…

Indexation applicable à compter du: … (jj/mm/aaaa)

5.2.2.5.    Somme due à titre rétroactif

Période couverte: … [(jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)]

Montant: …

Modalités de versement: …

…

…

5.2.2.6.    Intérêts (si indiqués dans l’acte authentique)

Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux: …

Intérêts dus à compter du: … (jj/mm/aaaa)

5.2.2.7.    Versement en nature (préciser): …

…

…

…

5.2.2.8.    Autre modalité de versement (préciser): …

…

…

…

5.2.3.   Créance alimentaire C

5.2.3.1.   La créance alimentaire est à payer

par … [nom et prénom(s)]

à … [nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée]

Personne pour qui les aliments sont dus:

… [nom et prénom(s)]

5.2.3.2.    Somme à verser en une seule fois

Le cas échéant, période couverte:

…

[date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement]

Date d’échéance: … (jj/mm/aaaa)

Montant: …

5.2.3.3.    Somme à verser en plusieurs fois

Date d’échéance (jj/mm/aaaa)	Montant

5.2.3.4.    Somme à verser périodiquement

	Une fois par semaine
	Une fois par mois
	Autre (préciser périodicité): …

Montant: …

À compter du: … (jj/mm/aaaa)

Jour/Date d’échéance: …

 Le cas échéant, jusqu’au (date (jj/mm/aaaa) ou événement):

…

Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation: …

Indexation applicable à compter du: … (jj/mm/aaaa)

5.2.3.5.    Somme due à titre rétroactif

Période couverte: … [(jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)]

Montant: …

Modalités de versement: …

…

…

5.2.3.6.    Intérêts (si indiqués dans l’acte authentique)

Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux: …

Intérêts dus à compter du: … (jj/mm/aaaa)

5.2.3.7.    Versement en nature (préciser): …

…

…

…

5.2.3.8.    Autre modalité de versement (préciser): …

…

…

…

5.3.   Frais

L’acte authentique prévoit que

… [nom et prénom(s)]

doit payer la somme de …

à … [nom et prénom(s)].

En cas d’ajout de feuilles supplémentaires, nombre de pages: …

Fait à: … le: … (jj/mm/aaaa)

Signature et/ou cachet de l’autorité compétente:

…

ANNEXE IV

EXTRAIT D’UN ACTE AUTHENTIQUE EN MATIÈRE D’OBLIGATIONS ALIMENTAIRES SOUMIS À UNE PROCÉDURE DE RECONNAISSANCE ET DE DÉCLARATION CONSTATANT LA FORCE EXÉCUTOIRE

[article 48 et article 75, paragraphe 2 du règlement (CE) no 4/2009 du Conseil du 18 décembre 2008 relatif à la compétence, la loi applicable, la reconnaissance et l’exécution des décisions et la coopération en matière d’obligations alimentaires (23)]

IMPORTANT

À délivrer par l’autorité compétente de l’État membre d’origine

À délivrer uniquement si l’acte authentique est exécutoire dans l’État membre d’origine

Ne mentionner que les informations qui sont indiquées dans l’acte authentique ou qui ont été portées à la connaissance de l’autorité compétente

1.   DATE ET NUMÉRO DE RÉFÉRENCE DE L’ACTE AUTHENTIQUE: …

2.   NATURE DE L’ACTE AUTHENTIQUE

2.1.    Acte dressé ou enregistré le: … (jj/mm/aaaa)

	Convention conclue ou authentifiée le: … (jj/mm/aaaa)

2.2.   Autorité compétente:

2.2.1.

Nom: …

2.2.2.

Adresse: 2.2.2.1. Rue et numéro/boîte postale: … 2.2.2.2. Localité et code postal: … 2.2.2.3. État membre:  Belgique  Bulgarie  République tchèque  Danemark  Allemagne Estonie  Irlande  Grèce  Espagne  France  Croatie  Italie  Chypre  Lettonie  Lituanie  Luxembourg  Hongrie  Malte  Pays-Bas  Autriche  Pologne  Portugal  Roumanie  Slovénie  Slovaquie  Finlande  Suède  Royaume-Uni

2.2.3.

Téléphone/Télécopieur/Adresse électronique: …

3.   CRÉANCIER(S) (24)

3.1.   Personne A

3.1.1.   Nom et prénom(s): …

3.1.2.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …

3.1.3.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …

3.1.4.   Adresse:

3.1.4.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

3.1.4.2.

Localité et code postal: …

3.1.4.3.

Pays: …

3.2.   Personne B

3.2.1.   Nom et prénom(s): …

3.2.2.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …

3.2.3.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …

3.2.4.   Adresse:

3.2.4.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

3.2.4.2.

Localité et code postal: …

3.2.4.3.

Pays: …

3.3.   Personne C

3.3.1.   Nom et prénom(s): …

3.3.2.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …

3.3.3.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …

3.3.4.   Adresse:

3.3.4.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

3.3.4.2.

Localité et code postal: …

3.3.4.3.

Pays: …

4.   DÉBITEUR(S) (25)

4.1.   Personne A

4.1.1.   Nom et prénom(s): …

4.1.2.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …

4.1.3.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …

4.1.4.   Adresse:

4.1.4.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

4.1.4.2.

Localité et code postal: …

4.1.4.3.

Pays: …

4.2.   Personne B

4.2.1.   Nom et prénom(s): …

4.2.2.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …

4.2.3.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …

4.2.4.   Adresse:

4.2.4.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

4.2.4.2.

Localité et code postal: …

4.2.4.3.

Pays: …

4.3.   Personne C

4.3.1.   Nom et prénom(s): …

4.3.2.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …

4.3.3.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …

4.3.4.   Adresse:

4.3.4.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

4.3.4.2.

Localité et code postal: …

4.3.4.3.

Pays: …

5.   CONTENU DE L’ACTE AUTHENTIQUE

5.1.   Devise

 Euro (EUR)  Lev (BGN)  Couronne tchèque (CZK)  Couronne danoise (DKK)  Livre sterling (GBP)  Kuna (HRK)  Forint (HUF)  Zloty (PLN)  Leu roumain (RON)  Couronne suédoise (SEK)  Autre (préciser code ISO): …

5.2.   Créance alimentaire  (26)

5.2.1.   Créance alimentaire A

5.2.1.1.   La créance alimentaire est à payer

par … [nom et prénom(s)]

à … [nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée]

Personne pour qui les aliments sont dus:

… [nom et prénom(s)]

5.2.1.2.    Somme à verser en une seule fois

Le cas échéant, période couverte:

…

[date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement]

Date d’échéance: … (jj/mm/aaaa)

Montant: …

5.2.1.3.    Somme à verser en plusieurs fois

Date d’échéance (jj/mm/aaaa)	Montant

5.2.1.4.    Somme à verser périodiquement

	Une fois par semaine
	Une fois par mois
	Autre (préciser périodicité): …

Montant: …

À compter du: … (jj/mm/aaaa)

Jour/Date d’échéance: …

 Le cas échéant, jusqu’au (date (jj/mm/aaaa) ou événement):

…

Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation: …

…

Indexation applicable à compter du: … (jj/mm/aaaa)

5.2.1.5.    Somme due à titre rétroactif

Période couverte: … [(jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)]

Montant: …

Modalités de versement: …

…

…

5.2.1.6.    Intérêts (si indiqués dans l’acte authentique)

Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux: …

…

Intérêts dus à compter du: … (jj/mm/aaaa)

5.2.1.7.    Versement en nature (préciser): …

…

…

…

5.2.1.8.    Autre modalité de versement (préciser): …

…

…

…

5.2.2.   Créance alimentaire B

5.2.2.1.   La créance alimentaire est à payer

par … [nom et prénom(s)]

à … [nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée]

…

Personne pour qui les aliments sont dus: … [nom et prénom(s)]

5.2.2.2.    Somme à verser en une seule fois

Le cas échéant, période couverte:

…

[date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement]

Date d’échéance: … (jj/mm/aaaa)

Montant: …

5.2.2.3.    Somme à verser en plusieurs fois

Date d’échéance (jj/mm/aaaa)	Montant

5.2.2.4.    Somme à verser périodiquement

	Une fois par semaine
	Une fois par mois
	Autre (préciser périodicité): …

Montant: …

À compter du: … (jj/mm/aaaa)

Jour/Date d’échéance: …

 Le cas échéant, jusqu’au (date (jj/mm/aaaa) ou événement):

…

Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation: …

Indexation applicable à compter du: … (jj/mm/aaaa)

5.2.2.5.    Somme due à titre rétroactif

Période couverte: … [(jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)]

Montant: …

Modalités de versement: …

…

…

5.2.2.6.    Intérêts (si indiqués dans l’acte authentique)

Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux: …

Intérêts dus à compter du: … (jj/mm/aaaa)

5.2.2.7.    Versement en nature (préciser): …

…

…

…

5.2.2.8.    Autre modalité de versement (préciser): …

…

…

…

5.2.3.   Créance alimentaire C

5.2.3.1.   La créance alimentaire est à payer

par … [nom et prénom(s)]

à … [nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée]

…

Personne pour qui les aliments sont dus: … [nom et prénom(s)]

5.2.3.2.    Somme à verser en une seule fois

Le cas échéant, période couverte:

…

[date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement]

Date d’échéance: … (jj/mm/aaaa)

Montant: …

5.2.3.3.    Somme à verser en plusieurs fois

Date d’échéance (jj/mm/aaaa)	Montant

5.2.3.4.    Somme à verser périodiquement

	Une fois par semaine
	Une fois par mois
	Autre (préciser périodicité): …

Montant: …

À compter du: … (jj/mm/aaaa)

Jour/Date d’échéance: …

 Le cas échéant, jusqu’au (date (jj/mm/aaaa) ou événement):

…

Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation: …

…

Indexation applicable à compter du: … (jj/mm/aaaa)

5.2.3.5.    Somme due à titre rétroactif

Période couverte: … [(jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)]

Montant: …

Modalités de versement: …

…

…

5.2.3.6.    Intérêts (si indiqués dans l’acte authentique)

Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux: …

Intérêts dus à compter du: … (jj/mm/aaaa)

5.2.3.7.    Versement en nature (préciser): …

…

…

…

5.2.3.8.    Autre modalité de versement (préciser): …

…

…

…

5.3.   Frais

L’acte authentique prévoit que

… (nom et prénom(s)]

doit payer la somme de …

à … (nom et prénom(s)].

En cas d’ajout de feuilles supplémentaires, nombre de pages: …

Fait à: … le: … (jj/mm/aaaa)

Signature et/ou cachet de l’autorité compétente:

…

ANNEXE V

REQUÊTE EN VUE DE MESURES SPÉCIFIQUES

[article 53 du règlement (CE) no 4/2009 du Conseil du 18 décembre 2008 relatif à la compétence, la loi applicable, la reconnaissance et l’exécution des décisions et la coopération en matière d’obligations alimentaires (27)]

PARTIE A

À remplir par l’autorité centrale requérante

1.   AUTORITÉ CENTRALE REQUÉRANTE

1.1.   Nom: …

1.2.   Adresse:

1.2.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

1.2.2.

Localité et code postal: …

1.2.3.

État membre  Belgique  Bulgarie  République tchèque  Allemagne  Estonie  Irlande  Grèce  Espagne  France  Croatie  Italie  Chypre  Lettonie  Lituanie  Luxembourg  Hongrie  Malte  Pays-Bas  Autriche  Pologne  Portugal  Roumanie  Slovénie  Slovaquie  Finlande  Suède  Royaume-Uni

1.3.   Téléphone: …

1.4.   Télécopieur: …

1.5.   Adresse électronique: …

1.6.   Numéro de référence: …

1.7.   Personne en charge du suivi de la requête:

1.7.1.

Nom et prénom(s): …

1.7.2.

Téléphone: …

1.7.3.

Adresse électronique: …

2.   AUTORITÉ CENTRALE REQUISE

2.1.   Nom: …

2.2.   Adresse:

2.2.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

2.2.2.

Localité et code postal: …

2.2.3.

État membre  Belgique  Bulgarie  République tchèque  Allemagne  Estonie  Irlande  Grèce  Espagne  France  Croatie  Italie  Chypre  Lettonie  Lituanie  Luxembourg  Hongrie  Malte  Pays-Bas  Autriche  Pologne  Portugal  Roumanie  Slovénie  Slovaquie  Finlande  Suède  Royaume-Uni

3.   REQUÊTE

3.1.   La mesure spécifique demandée vise à:

3.1.1.

 Aider à localiser le débiteur ou le créancier (voir points 3.3 et 3.4.)

3.1.2.

 Faciliter la recherche d’informations sur les revenus ou le patrimoine du débiteur ou du créancier (voir points 3.3. et 3.4)

3.1.3.

 Faciliter l’obtention d’éléments de preuve documentaire ou autre

3.1.4.

 Obtenir une assistance pour établir la filiation

3.1.5.

 Introduire ou faciliter l’introduction de procédures afin d’obtenir une mesure nécessaire et provisoire à caractère territorial

3.1.6.

 Faciliter la signification et la notification d’un acte

3.2.   Motivation de la requête:

…

…

…

…

…

3.3.   Les informations demandées concernent:

3.3.1.   le débiteur suivant

3.3.1.1.   Nom et prénom(s): …

3.3.1.2.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance (28): …

3.3.1.3.   Dernière adresse connue: …

3.3.1.4.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale (29): …

3.3.1.5.   Tout autre renseignement pouvant être utile (30):

…

…

3.3.2.    le créancier suivant

3.3.2.1.   Nom et prénom(s): …

3.3.2.2.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance (31): …

3.3.2.3.   Dernière adresse connue: …

3.3.2.4.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale (32): …

3.3.2.5.   Tout autre renseignement pouvant être utile (33):

…

…

3.4.   Informations demandées

3.4.1.    Adresse actuelle du débiteur/créancier

3.4.2.    Revenus du débiteur/créancier

3.4.3.    Patrimoine du débiteur/créancier, y compris la localisation des biens du débiteur/créancier

Le créancier a produit une copie d’une décision, d’une transaction judiciaire ou d’un acte authentique à exécuter, le cas échéant accompagnée du formulaire pertinent



Oui



Non

 L’avis à la personne visée par la collecte des informations risque de porter préjudice au recouvrement effectif de la créance alimentaire [article 63, paragraphe 2, du règlement (CE) no 4/2009]

Fait à … le: … (jj/mm/aaaa)

Nom et signature du fonctionnaire autorisé de l’autorité centrale requérante:

…

PARTIE B

À remplir par l’autorité centrale requise

4.   NUMÉRO DE RÉFÉRENCE DE L’AUTORITÉ CENTRALE REQUISE: …

5.   PERSONNE EN CHARGE DU SUIVI DE LA REQUÊTE:…

5.1.   Nom et prénom(s): …

5.2.   Téléphone: …

5.3.   Télécopieur: …

5.4.   Adresse électronique: …

6.   MESURES PRISES ET RÉSULTATS OBTENUS

…

…

…

…

7.   INFORMATIONS RECUEILLIES

7.1.   Sans recours aux articles 61, 62 et 63 du règlement (CE) no 4/2009:

7.1.1.   Adresse du débiteur/créancier:



Non



Oui (préciser):

…

…

7.1.2.   Revenus du débiteur/créancier:



Non



Oui (préciser)

…

…

7.1.3.   Patrimoine du débiteur/créancier:



Non



Oui (préciser)

…

…

7.2.   En application des articles 61, 62 et 63 du règlement (CE) no 4/2009:

7.2.1.   Adresse du débiteur/créancier:



Non



Oui (préciser):

…

…

…

7.2.2.   Existence de revenus du débiteur:



Non



Oui

7.2.3.   Existence d’un patrimoine du débiteur:



Non



Oui

IMPORTANT

[en cas d’application des articles 61, 62 et 63 du règlement (CE) no 4/2009]

À l’exception des informations portant sur l’existence même d’une adresse, de revenus ou d’un patrimoine dans l’État membre requis, les informations visées à l’article 61, paragraphe 2 ne peuvent être divulguées à la personne qui a saisi l’autorité centrale requérante, sous réserve de l’application des règles de procédure devant une juridiction [article 62, paragraphe 2, deuxième alinéa, du règlement (CE) no 4/2009].

8.   IMPOSSIBILITÉ DE COMMUNIQUER LES INFORMATIONS DEMANDÉES

L’autorité centrale requise n’est pas en mesure de fournir les informations demandées pour les raisons suivantes:

…

…

…

Fait à … le: … (jj/mm/aaaa)

Nom et signature du fonctionnaire autorisé de l’autorité centrale requise:

…

ANNEXE VI

FORMULAIRE DE DEMANDE EN VUE DE LA RECONNAISSANCE, DE LA DÉCLARATION CONSTATANT LA FORCE EXÉCUTOIRE OU DE L’EXÉCUTION D’UNE DÉCISION EN MATIÈRE D’OBLIGATIONS ALIMENTAIRES

[articles 56 et 57 du règlement (CE) no 4/2009 du Conseil du 18 décembre 2008 relatif à la compétence, la loi applicable, la reconnaissance et l’exécution des décisions et la coopération en matière d’obligations alimentaires (34)]

PARTIE A

À remplir par l’autorité centrale requérante

1.   DEMANDE

	Demande de reconnaissance ou de reconnaissance et de déclaration constatant la force exécutoire d’une décision [article 56, paragraphe 1, point a)]
	Demande de reconnaissance d’une décision [article 56, paragraphe 2, point a)]
	Demande d’exécution d’une décision rendue ou reconnue dans l’État membre requis [article 56, paragraphe 1, point b)]

2.   AUTORITÉ CENTRALE REQUÉRANTE

2.1.   Nom: …

2.2.   Adresse:

2.2.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

2.2.2.

Localité et code postal: …

2.2.3.

État membre  Belgique  Bulgarie  République tchèque  Allemagne  Estonie  Irlande  Grèce  Espagne  France  Croatie  Italie  Chypre  Lettonie  Lituanie  Luxembourg  Hongrie  Malte  Pays-Bas  Autriche  Pologne  Portugal  Roumanie  Slovénie  Slovaquie  Finlande  Suède  Royaume-Uni

2.3.   Téléphone: …

2.4.   Télécopieur: …

2.5.   Adresse électronique: …

2.6.   Numéro de référence de la demande: …

Demande à traiter avec la demande/les demandes portant le(s) numéro(s) de référence suivant(s): …

2.7.   Personne en charge du suivi de la demande:

2.7.1.

Nom et prénom(s): …

2.7.2.

Téléphone: …

2.7.3.

Adresse électronique: …

3.   AUTORITÉ CENTRALE REQUISE

3.1.   Nom: …

3.2.   Adresse:

3.2.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

3.2.2.

Localité et code postal: …

3.2.3.

État membre  Belgique  Bulgarie  République tchèque  Allemagne  Estonie  Irlande  Grèce  Espagne  France  Croatie  Italie  Chypre  Lettonie  Lituanie  Luxembourg  Hongrie  Malte  Pays-Bas  Autriche  Pologne  Portugal  Roumanie  Slovénie  Slovaquie  Finlande  Suède  Royaume-Uni

4.   DOCUMENTS ANNEXÉS (35) À LA DEMANDE EN CAS DE DÉCISION RENDUE DANS UN ÉTAT MEMBRE

	Une copie de la décision/la transaction judiciaire/l’acte authentique
	Un extrait de la décision/la transaction judiciaire/l’acte authentique au moyen du formulaire figurant à l’annexe I, l’annexe II, l’annexe III ou l’annexe IV
	Une translittération ou une traduction du contenu du formulaire figurant à l’annexe I, l’annexe II, l’annexe III, ou l’annexe IV
	Le cas échéant, une copie de la décision de la déclaration constatant la force exécutoire
	Un document établissant le montant des arrérages et indiquant la date à laquelle le calcul a été effectué
	Un document établissant que le demandeur a bénéficié de l’aide judiciaire ou d’une exemption de frais et dépens
	Un document établissant que le demandeur a bénéficié d’une procédure gratuite devant une autorité administrative dans l’État membre d’origine et qu’il remplit les conditions économiques pour pouvoir bénéficier de l’aide judiciaire ou d’une exemption de frais et dépens
	Un document établissant le droit de l’organisme public à demander le remboursement de prestations fournies au créancier et justifiant du paiement de telles prestations
	Autre (préciser) … … … …

5.   DOCUMENTS ANNEXÉS (36) À LA DEMANDE EN CAS DE DÉCISION RENDUE DANS UN ÉTAT TIERS

	Le texte complet de la décision
	Le résumé ou l’extrait de la décision établi par l’autorité compétente de l’État d’origine
	Un document établissant que la décision est exécutoire dans l’État d’origine et, dans le cas d’une décision d’une autorité administrative, un document établissant que les exigences prévues à l’article 19, paragraphe 3, de la convention de La Haye de 2007 sont remplies
	Si le défendeur n’a ni comparu ni été représenté dans les procédures dans l’État d’origine, un document ou des documents attestant, selon le cas, que le défendeur a été dûment avisé de la procédure et a eu la possibilité de se faire entendre ou qu’il a été dûment avisé de la décision et a eu la possibilité de la contester ou de former un appel, en fait et en droit
	Un document établissant le montant des arrérages et indiquant la date à laquelle le calcul a été effectué
	Un document contenant les informations qui sont utiles à la réalisation des calculs appropriés dans le cas d’une décision prévoyant une indexation automatique
	Un document établissant dans quelle mesure le demandeur a bénéficié de l’assistance juridique gratuite dans l’État d’origine
	Autre (préciser): … … … …

Nombre total de documents annexés au formulaire de demande: …

Fait à: … le … (jj/mm/aaaa)

Nom et signature du fonctionnaire autorisé de l’autorité centrale requérante: …

PARTIE B

À remplir par le demandeur ou, le cas échéant, par la personne/autorité autorisée dans l’État membre requérant à remplir le formulaire au nom du demandeur

6.   DEMANDE

6.1.    Demande de reconnaissance ou de reconnaissance et de déclaration constatant la force exécutoire d’une décision

La demande est fondée sur:

6.1.1.

 Le chapitre IV, section 2, du règlement (CE) no 4/2009

6.1.2.

 La convention de La Haye de 2007 6.1.2.1. Indiquer la base de reconnaissance et d’exécution au titre de l’article 20 de la convention de La Haye de 2007: 6.1.2.2. Le défendeur a comparu ou a été représenté dans les procédures dans l’État d’origine: Oui  Non 

6.1.3.

 Le droit national de l’État membre requis

6.1.4.

 Autre (préciser): … … …

6.2.    Demande d’exécution d’une décision rendue ou reconnue dans l’État membre requis

7.   DÉCISION

7.1.   Date et numéro de référence: …

7.2.   Nom de la juridiction d’origine: …

8.   DEMANDEUR

8.1.   Personne physique

8.1.1.   Nom et prénom(s): …

8.1.2.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …

8.1.3.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale (37): …

8.1.4.   Nationalité: …

8.1.5.   Profession: …

8.1.6.   État civil: …

8.1.7.   Adresse:

	L’adresse mentionnée ci-après est l’adresse personnelle du demandeur.
	Le demandeur est dans une situation de violences familiales (38). L’adresse mentionnée ci-après est une adresse aux bons soins de: …[nom et prénom(s)]

8.1.7.1.   Rue et numéro/boîte postale: …

8.1.7.2.   Localité et code postal: …

8.1.7.3.   État membre

 Belgique  Bulgarie  République tchèque  Allemagne Estonie  Irlande  Grèce  Espagne  France  Croatie  Italie  Chypre  Lettonie  Lituanie  Luxembourg  Hongrie  Malte  Pays-Bas  Autriche  Pologne  Portugal  Roumanie  Slovénie  Slovaquie  Finlande  Suède  Royaume-Uni

8.1.8.   Téléphone/Adresse électronique: …

8.1.9.   A bénéficié:

8.1.9.1.

de l’aide judiciaire:  Oui  Non

8.1.9.2.

d’une exemption de frais et dépens:  Oui  Non

8.1.9.3.

d’une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l’annexe X du règlement (CE) no 4/2009:  Oui  Non

8.1.10.   Le cas échéant, nom, prénom(s) et coordonnées du représentant du demandeur (avocat …): …

…

8.2.   Organisme public

8.2.1.   Nom: …

8.2.2.   Adresse:

8.2.2.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

8.2.2.2.

Localité et code postal: …

8.2.2.3.

État membre  Belgique  Bulgarie  République tchèque  Allemagne  Estonie  Irlande  Grèce  Espagne  France  Croatie  Italie  Chypre  Lettonie  Lituanie  Luxembourg  Hongrie  Malte  Pays-Bas  Autriche  Pologne  Portugal  Roumanie  Slovénie  Slovaquie  Finlande  Suède  Royaume-Uni

8.2.3.   Téléphone/Télécopieur/Adresse électronique: …

8.2.4.   Nom de la personne représentant l’organisme dans les procédures (39):

…

8.2.5.   Personne en charge du suivi de la demande:

8.2.5.1.

Nom et prénom(s): …

8.2.5.2.

Téléphone: …

8.2.5.3.

Télécopieur: …

8.2.5.4.

Adresse électronique: …

9.   DÉFENDEUR

9.1.   Nom et prénom(s): …

9.2.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance (40): …

9.3.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale (41): …

9.4.   Nationalité (42): …

9.5.   Profession (43): …

9.6.   État civil (44): …

9.7.   Adresse (45):

9.7.1.   Rue et numéro/boîte postale: …

9.7.2.   Localité et code postal: …

9.7.3.   État membre

 Belgique  Bulgarie  République tchèque  Allemagne  Estonie  Irlande  Grèce  Espagne  France  Croatie  Italie  Chypre  Lettonie  Lituanie  Luxembourg  Hongrie  Malte  Pays-Bas  Autriche  Pologne  Portugal  Roumanie  Slovénie  Slovaquie  Finlande  Suède  Royaume-Uni

10.   TOUTE AUTRE INFORMATION PERMETTANT DE LOCALISER LE DÉFENDEUR: …

…

…

…

11.   PERSONNE(S) POUR QUI DES ALIMENTS SONT DEMANDÉS OU DUS (46)

11.1.    La personne est la même que le demandeur identifié au point 8

11.2.    La personne est la même que le défendeur identifié au point 9



Le demandeur



Le défendeur

est le représentant légal (47) défendant les intérêts de la personne ou des personnes suivante(s):

11.3.1.   Personne A

11.3.1.1.   Nom et prénom(s): …

11.3.1.2.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …

11.3.1.3.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale (48): …

11.3.1.4.   Nationalité (49): …

11.3.1.5.   Profession (50): …

11.3.1.6.   État civil (51): …

11.3.2.   Personne B

11.3.2.1.   Nom et prénom(s): …

11.3.2.2.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …

11.3.2.3.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale (52): …

11.3.2.4.   Nationalité (53): …

11.3.2.5.   Profession (54): …

11.3.2.6.   État civil (55): …

11.3.3.   Personne C

11.3.3.1.   Nom et prénom(s): …

11.3.3.2.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …

11.3.3.3.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale (56): …

11.3.3.4.   Nationalité (57): …

11.3.3.5.   Profession (58): …

11.3.3.6.   État civil (59): …

12.   DÉBITEUR

12.1.    La personne est la même que le demandeur identifié au point 8

12.2.    La personne est la même que le défendeur identifié au point 9



Le demandeur



Le défendeur

est le représentant légal (60) défendant les intérêts de la personne suivante:

12.3.1.

Nom et prénom(s): …

12.3.2.

Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …

12.3.3.

Numéro d’identité ou de sécurité sociale (61): …

12.3.4.

Nationalité (62): …

12.3.5.

Profession (63): …

12.3.6.

État civil (64): …

13.   INFORMATIONS QUANT AU PAIEMENT SI LA DEMANDE EST FORMÉE PAR LE CRÉANCIER

13.1.   Paiement par voie électronique

13.1.1.   Nom de la banque: …

13.1.2.   BIC ou autre code bancaire pertinent: …

13.1.3.   Titulaire du compte: …

13.1.4.   Numéro international du compte bancaire (IBAN): …

13.2.   Paiement par chèque

13.2.1.   Chèque libellé au nom de: …

13.2.2.   Chèque à adresser à

13.2.2.1.   Nom et prénom(s): …

13.2.2.2.   Adresse:

13.2.2.2.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

13.2.2.2.2.

Localité et code postal: …

13.2.2.2.3.

Pays: …

14.   INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES (LE CAS ÉCHÉANT):

…

…

…

Fait à: … le … (jj/mm/aaaa)

Signature du demandeur: …

et/ou, le cas échéant:

Nom et signature de la personne/autorité autorisée dans l’État membre requérant à remplir le formulaire au nom du demandeur:

…

ANNEXE VII

FORMULAIRE DE DEMANDE EN VUE DE L’OBTENTION OU DE LA MODIFICIATION D’UNE DÉCISION EN MATIÈRE D’OBLIGATIONS ALIMENTAIRES

[articles 56 et 57 du règlement (CE) no 4/2009 du Conseil du 18 décembre 2008 relatif à la compétence, la loi applicable, la reconnaissance et l’exécution des décisions et la coopération en matière d’obligations alimentaires (65)]

PARTIE A

À remplir par l’autorité centrale requérante

1.   DEMANDE

	Demande d’obtention d’une décision [article 56, paragraphe 1, point c)]
	Demande d’obtention d’une décision [article 56, paragraphe 1, point d)]
	Demande de modification d’une décision [article 56, paragraphe 1, point e)]
	Demande de modification d’une décision [article 56, paragraphe 1, point f)]
	Demande de modification d’une décision [article 56, paragraphe 2, point b)]
	Demande de modification d’une décision [article 56, paragraphe 2, point c)]

2.   AUTORITÉ CENTRALE REQUÉRANTE

2.1.   Nom: …

2.2.   Adresse:

2.2.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

2.2.2.

Localité et code postal: …

2.2.3.

État membre  Belgique  Bulgarie  République tchèque  Allemagne  Estonie  Irlande  Grèce  Espagne  France  Croatie  Italie  Chypre  Lettonie  Lituanie  Luxembourg  Hongrie  Malte  Pays-Bas  Autriche  Pologne  Portugal  Roumanie  Slovénie  Slovaquie  Finlande  Suède  Royaume-Uni

2.3.   Téléphone: …

2.4.   Télécopieur: …

2.5.   Adresse électronique: …

2.6.   Numéro de référence de la demande: …

Demande à traiter avec la demande/les demandes portant le(s) numéro(s) de référence suivant(s): …

2.7.   Personne en charge du suivi de la demande:

2.7.1.

Nom et prénom(s): …

2.7.2.

Téléphone: …

2.7.3.

Adresse électronique: …

3.   AUTORITÉ CENTRALE REQUISE

3.1.   Nom: …

3.2.   Adresse:

3.2.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

3.2.2.

Localité et code postal: …

3.2.3.

État membre  Belgique  Bulgarie  République tchèque  Allemagne  Estonie  Irlande  Grèce  Espagne  France  Croatie  Italie  Chypre  Lettonie  Lituanie  Luxembourg  Hongrie  Malte  Pays-Bas  Autriche  Pologne  Portugal  Roumanie  Slovénie  Slovaquie  Finlande  Suède  Royaume-Uni

4.   DOCUMENTS ANNEXÉS (66) À LA DEMANDE, LE CAS ÉCHÉANT

	Décision de l’État membre requis refusant la reconnaissance ou la déclaration constatant la force exécutoire
	Copie de la décision à modifier
	Extrait de la décision à modifier
	Document(s) justifiant d’une modification des revenus ou tout autre changement de circonstances
	Acte(s) de naissance ou équivalent
	Reconnaissance de filiation par le débiteur
	Document(s) justifiant de la filiation biologique
	Décision d’une autorité compétente relative à la filiation
	Résultats de tests génétiques
	Certificat d’adoption
	Certificat de mariage ou relation équivalente
	Document(s) justifiant de la date de divorce/séparation
	Document(s) justifiant de la résidence commune des parties
	Certificat(s) de scolarité
	Document(s) justifiant de la situation financière
	Autre (préciser): … … … …

Nombre total de documents annexés au formulaire de demande: …

Fait à: … le … (jj/mm/aaaa)

Nom et signature du fonctionnaire autorisé de l’autorité centrale requérante:

…

PARTIE B

À remplir par le demandeur ou, le cas échéant, par la personne/autorité autorisée dans l’État membre requérant à remplir le formulaire au nom du demandeur

5.   DEMANDE

5.1.    Demande d’obtention d’une décision

5.1.1.    La filiation n’a pas été établie

5.1.2.    Il n’existe aucune décision

5.1.3.    La reconnaissance et la déclaration constatant la force exécutoire d’une décision existante ne sont pas possibles

5.1.4.    Montant demandé:

…

…

…

5.2.    Demande de modification d’une décision

5.2.1.    La décision a été rendue dans l’État membre requis

5.2.2.    La décision a été rendue dans un État autre que l’État membre requis

5.2.3.   Date (jj/mm/aaaa) et numéro de référence de la décision: …

5.2.4.   Nom de la juridiction d’origine: …

5.2.5.   Changements de circonstances intervenus:

	Modification des revenus:  de la personne/des personnes pour qui les aliments sont demandés ou dus  de la personne assumant à titre principal la charge de la personne (des personnes) pour qui les aliments sont demandés ou dus  du débiteur
	Modification des dépenses et charges:  de la personne (des personnes) pour qui les aliments sont demandés ou dus  de la personne assumant à titre principal la charge de la personne (des personnes) pour qui les aliments sont demandés ou dus  du débiteur
	Changement de la situation de l’enfant (des enfants)
	Changement de l’état civil:  de la personne (des personnes) pour qui les aliments sont demandés ou dus  de la personne assumant à titre principal la charge de la personne (des personnes) pour qui les aliments sont demandés ou dus  du débiteur
	Autre (préciser): … … …

5.2.6.   Modification(s) demandée(s):

	Augmentation du montant des aliments:  Le montant des aliments devrait être augmenté de (préciser): …  Le nouveau montant des aliments devrait être de (préciser): … Devise  Euro (EUR)  Lev (BGN)  Couronne tchèque (CZK)  Livre sterling (GBP)  Kuna (HRK)  Forint (HUF)  Zloty (PLN)  Leu roumain (RON)  Couronne suédoise (SEK)  Autre (préciser code ISO): …
	Diminution du montant des aliments:  Le montant des aliments devrait être réduit de (préciser): …  Le nouveau montant des aliments devrait être de (préciser): … Devise  Euro (EUR)  Lev (BGN)  Couronne tchèque (CZK)  Livre sterling (GBP)  Kuna (HRK)  Forint (HUF)  Zloty (PLN)  Leu roumain (RON)  Couronne suédoise (SEK)  Autre (préciser code ISO): …
	Modification de la fréquence des paiements (préciser): …
	Modification des modalités de paiement (préciser): …
	Modification de la nature des paiements (préciser): …
	Cessation de l’obligation alimentaire (préciser): …
	Autre (préciser): … …

6.   DEMANDEUR

6.1.   Nom et prénom(s): …

6.2.   Adresse:

	L’adresse mentionnée ci-après est l’adresse personnelle du demandeur.
	Le demandeur est dans une situation de violences familiales (67). L’adresse mentionnée ci-après est une adresse aux bons soins de: … [nom et prénom(s)]

6.2.1.   Rue et numéro/boîte postale: …

6.2.2.   Localité et code postal: …

6.2.3.   État membre

 Belgique  Bulgarie  République tchèque  Allemagne  Estonie  Irlande  Grèce  Espagne  France  Croatie  Italie  Chypre  Lettonie  Lituanie  Luxembourg  Hongrie  Malte  Pays-Bas  Autriche  Pologne  Portugal  Roumanie  Slovénie  Slovaquie  Finlande  Suède  Royaume-Uni

6.3.   Téléphone/Adresse électronique: …

6.4.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …

6.5.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale (68): …

6.6.   Nationalité: …

6.7.   Profession: …

6.8.   État civil: …

6.9.   Le cas échéant, nom, prénom(s) et coordonnées du représentant du demandeur (avocat …):

…

…

7.   DÉFENDEUR

7.1.   Nom et prénom(s): …

7.2.   Adresse (69):

7.2.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

7.2.2.

Localité et code postal: …

7.2.3.

État membre  Belgique  Bulgarie  République tchèque  Allemagne  Estonie  Irlande  Grèce  Espagne  France  Croatie  Italie  Chypre  Lettonie  Lituanie  Luxembourg  Hongrie  Malte  Pays-Bas  Autriche  Pologne  Portugal  Roumanie  Slovénie  Slovaquie  Finlande  Suède  Royaume-Uni

7.3.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance (70): …

7.4.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale (71): …

7.5.   Nationalité (72): …

7.6.   Profession (73): …

7.7.   État civil (74): …

8.   TOUTE AUTRE INFORMATION PERMETTANT DE LOCALISER LE DÉFENDEUR:

…

…

…

9.   PERSONNE(S) POUR QUI DES ALIMENTS SONT DEMANDÉS OU DUS (75)

9.1.    La personne est la même que le demandeur identifié au point 6

9.2.    La personne est la même que le défendeur identifié au point 7



Le demandeur



Le défendeur

est le représentant légal (76) défendant les intérêts de la personne ou des personnes suivante(s):

9.3.1.   Personne A

9.3.1.1.   Nom et prénom(s): …

9.3.1.2.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …

9.3.1.3.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale (77): …

9.3.1.4.   Nationalité (78): …

9.3.1.5.   Profession (79): …

9.3.1.6.   État civil (80): …

9.3.1.7.   Aliments découlant d’une relation de:

	Filiation (préciser le lien): …
	Mariage
	Relation analogue au mariage
	Alliance (préciser le lien): …
	Autre (préciser): …

9.3.2.   Personne B

9.3.2.1.   Nom et prénom(s): …

9.3.2.2.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …

9.3.2.3.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale (81): …

9.3.2.4.   Nationalité (82): …

9.3.2.5.   Profession (83): …

9.3.2.6.   État civil (84): …

9.3.2.7.   Aliments découlant d’une relation de:

	Filiation (préciser le lien): …
	Mariage
	Relation analogue au mariage
	Alliance (préciser le lien): …
	Autre (préciser): …

9.3.3.   Personne C

9.3.3.1.   Nom et prénom(s): …

9.3.3.2.   Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …

9.3.3.3.   Numéro d’identité ou de sécurité sociale (85): …

9.3.3.4.   Nationalité (86): …

9.3.3.5.   Profession (87): …

9.3.3.6.   État civil (88): …

9.3.3.7.   Aliments découlant d’une relation de:

	Filiation (préciser le lien): …
	Mariage
	Relation analogue au mariage
	Alliance (préciser le lien): …
	Autre (préciser): …

10.   DÉBITEUR

10.1.    La personne est la même que le demandeur identifié au point 6

10.2.    La personne est la même que le défendeur identifié au point 7



Le demandeur



Le défendeur

est le représentant légal (89) défendant les intérêts de la personne suivante:

10.3.1.

Nom et prénom(s): …

10.3.2.

Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …

10.3.3.

Numéro d’identité ou de sécurité sociale (90): …

10.3.4.

Nationalité (91): …

10.3.5.

Profession (92): …

10.3.6.

État civil (93): …

10.3.7.

Aliments découlant d’une relation de:  Filiation (préciser le lien): …  Mariage  Relation analogue au mariage  Alliance (préciser le lien): …  Autre (préciser): …

11.   INFORMATIONS SUR LA SITUATION FINANCIÈRE DES PERSONNES CONCERNÉES PAR LA DEMANDE (INDIQUER UNIQUEMENT LES INFORMATIONS PERTINENTES AUX FINS DE L’OBTENTION OU DE LA MODIFICATION D’UNE DÉCISION)

11.1.   Devise

 Euro (EUR)  Lev (BGN)  Couronne tchèque (CZK)  Livre sterling (GBP)  Kuna (HRK)  Forint (HUF)  Zloty (PLN)  Leu roumain (RON)  Couronne suédoise (SEK)  Autre (préciser code ISO): …

11.2.   La personne (les personnes) pour qui des aliments sont demandés ou dus et la personne assumant à titre principal la charge de cette personne (ces personnes)

11.2.1.   Ressources brutes

 base mensuelle  base annuelle	Personne assumant à titre principal la charge de la personne (des personnes) pour qui des aliments sont demandés ou dus	Époux (-se) ou partenaire actuel(le) de la personne assumant à titre principal la charge de la personne (des personnes) pour qui des aliments sont demandés ou dus	Personne pour qui des aliments sont demandés ou dus (Personne A)	Personne pour qui des aliments sont demandés ou dus (Personne B)	Personne pour qui des aliments sont demandés ou dus (Personne C)
Salaires (y inclus avantages en nature), pensions de retraite, d’invalidité et alimentaires, rentes, rentes viagères, allocations de chômage
Revenus de travail non salariés
Revenus des valeurs/capitaux mobiliers/revenus immobiliers
Autres sources de revenus
TOTAL

11.2.2.   Dépenses et charges

 base mensuelle  base annuelle	Personne assumant à titre principal la charge de la personne (des personnes) pour qui des aliments sont demandés ou dus	Époux(-se) ou partenaire actuel(le) de la personne assumant à titre principal la charge de la personne (des personnes) pour qui des aliments sont demandés ou dus	Personne pour qui des aliments sont demandés ou dus (Personne A)	Personne pour qui des aliments sont demandés ou dus (Personne B)	Personne pour qui des aliments sont demandés ou dus (Personne C)
Taxes et impôts
Primes d’assurance, cotisations sociales et professionnelles obligatoires
Loyer/frais de copropriété, remboursement de prêts immobiliers
Dépenses alimentaires et vestimentaires
Frais médicaux
Pensions alimentaires versées à un tiers en vertu d’une obligation légale et/ou dépenses pour d’autres personnes à charge non visées par la demande
Frais scolaires des enfants
Remboursement de prêts mobiliers, autres dettes
Autres dépenses
TOTAL

11.2.3.   Autres éléments patrimoniaux

…

…

…

11.3.   Le débiteur

11.3.1.   Ressources brutes

 base mensuelle  base annuelle	Débiteur	Époux(-se) ou partenaire actuel(le) du débiteur
Salaires (y inclus avantages en nature), pensions de retraite, d’invalidité et alimentaires, rentes, rentes viagères, allocations de chômage
Revenus de travail non salariés
Revenus des valeurs/capitaux mobiliers/revenus immobiliers
Autres sources de revenus
TOTAL

11.3.2.   Dépenses et charges

 base mensuelle  base annuelle	Débiteur	Époux(-se) ou partenaire actuel(le) du débiteur
Taxes et impôts
Primes d’assurance, cotisations sociales et professionnelles obligatoires
Loyer/frais de copropriété, remboursement de prêts immobiliers
Dépenses alimentaires et vestimentaires
Frais médicaux
Pensions alimentaires versées à un tiers en vertu d’une obligation légale et/ou dépenses pour d’autres personnes à charge non visées par la demande
Frais scolaires des enfants
Remboursement de prêts mobiliers, autres dettes
Autres dépenses
TOTAL

11.3.3.   Autres éléments patrimoniaux

…

…

…

12.   INFORMATIONS QUANT AU PAIEMENT SI LA DEMANDE EST FORMÉE PAR LE CRÉANCIER

12.1.   Paiement par voie électronique

12.1.1.   Nom de la banque: …

12.1.2.   BIC ou autre code bancaire pertinent: …

12.1.3.   Titulaire du compte: …

12.1.4.   Numéro international du compte bancaire (IBAN): …

12.2.   Paiement par chèque

12.2.1.   Chèque libellé au nom de: …

12.2.2.   Chèque à adresser à

12.2.2.1.   Nom et prénom(s): …

12.2.2.2.   Adresse:

12.2.2.2.1.

Rue et numéro/boîte postale: …

12.2.2.2.2.

Localité et code postal: …

12.2.2.2.3.

Pays: …

13.   INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES (LE CAS ÉCHÉANT):

…

…

…

Fait à: … le … (jj/mm/aaaa)

Signature du demandeur: …

et/ou, le cas échéant:

Nom et signature de la personne/autorité autorisée dans l’État membre requérant à remplir le formulaire au nom du demandeur:

…